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Inicio > Morfovirtual2012 > Primer Congreso Virtual de Ciencias Morfológicas > PRIMERA JORNADA CIENTÍFICA DE LA CÁTEDRA SANTIAGO RAMÓN Y CAJAL > Ricardo

 

ASPECTOS PUNTUALES EN LA INTEGRACIÓN DE LA CONCIENCIA A PROPÓSITO DEL ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE.

DrC. Ricardo Hodelín Tablada
Doctor en Ciencias Médicas
Master en Ciencias en Urgencias Médicas
Profesor Auxiliar. Investigador Titular.
Servicio de Neurocirugía. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico “Saturnino Lora”. Santiago de Cuba.

RESUMEN

Conocer los complejos elementos que intervienen en la integración de la conciencia ha sido una preocupación constante desde la antigüedad. En el presente trabajo se realiza una revisión histórica de los diferentes mecanismos planteados desde 1886 cuando Victor Horsley, filósofo y primer neurocirujano de Inglaterra, aseguró que el nivel de conciencia se relacionaba con la integridad y funcionalidad de la corteza cerebral y estableció que el neopallidum diferenciaba al hombre de los animales inferiores. Se analizan los planteamientos de Don Santiago Ramón y Cajal al referirse que la corteza se parecía a un jardín poblado de numerosos árboles (las células piramidales), que gracias a un cultivo inteligente podía multiplicar sus ramas. Se establecen las diferencias entre los investigadores localizacionistas y antilocalizacionistas y se comentan las interpretaciones al respecto del Profesor Pérez Lache. Se enfatiza en los planteamientos de Plum y Posner,  quienes han señalado que la capacidad para la conciencia depende de la integridad de los mecanismos fisiológicos que tienen su origen en el sistema reticular activador ascendente. A través del análisis de los pacientes en estado vegetativo persistente se relacionan las estructuras del sistema nervioso que participan en la integración de la conciencia. Se discute acerca de la polémica de considerar a estos pacientes vivos o muertos y se destaca la anestesiología como especialidad que se ha sumado en los últimos años a las disciplinas dedicadas al estudio de la conciencia.

Palabras clave: conciencia, estado vegetativo persistente, hipotálamo, sistema   
reticular activador ascendente, tallo encefálico.

Desde épocas remotas la integración de la conciencia ha sido objeto de múltiples polémicas. Varias escuelas y reconocidos científicos han tratado de explicar el papel de las diferentes estructuras del sistema nervioso para lograr el estado de conciencia. Así, por ejemplo, el destacado neurohistólogo español, Premio Nobel de Medicina, Don Santiago Ramón y Cajal consideraba que los centros nerviosos de los mamíferos, especialmente los del hombre, representaban la verdadera obra maestra de la naturaleza, la máquina más sutilmente complicada que la vida podía ofrecer1.
Años después otros científicos comenzaron a emitir opiniones diferentes y se dividieron en dos grupos conocidos como localizacionistas y antilocalizacionistas. Más recientemente Plum y Posner distinguieron que la capacidad para la conciencia dependía de la integridad de los mecanismos fisiológicos que tienen su origen en el sistema reticular activador ascendente, localizado en el tallo encefálico.  En 1972 se describió un tipo de alteración de conciencia conocido como estado vegetativo persistente2 (EVP) donde los enfermos presentan ciclos sueño vigilia pero no tienen capacidad para integrar la conciencia, ni relacionarse con el medio.
En este trabajo nos proponemos como objetivo realizar una revisión histórica sobre los diferentes mecanismos que se han planteado para explicar la integración de la conciencia y analizar cómo se integran estos mecanismos en los pacientes que se encuentran en EVP. Asimismo se discute sobre la polémica del término correcto que se debe usar para estos enfermos, la situación actual de considerarlos vivos o muertos y se destaca  la anestesiología como especialidad que se ha sumado en los últimos años a las disciplinas dedicadas a desvelar el misterio de la conciencia.
Aspectos históricos
Victor Horsley3, filósofo y primer neurocirujano de Inglaterra, aseguró en 1886 que el nivel de conciencia se relacionaba con la integridad y funcionalidad de la corteza cerebral y estableció que el neopallidum diferenciaba al hombre de los animales inferiores. A fines del siglo XVII Don Santiago Ramón y Cajal1 se refirió a la corteza y señaló que ésta se parecía a un jardín poblado de numerosos árboles (las células piramidales), que gracias a un cultivo inteligente podía multiplicar sus ramas, profundizar en sus raíces y producir flores y frutos, cada vez más variados y exquisitos, pero no llegó a relacionarla con la conciencia.
En 1899 se publicó el libro “Textura del sistema nervioso del hombre y los vertebrados”4, el tratado más completo que se ha escrito sobre la estructura microscópica del tejido nervioso5, cuya autoría pertenece al propio Cajal. Considerada su obra magna, evidencia el interés de Don Santiago por la función integral del cerebro, la conciencia y la inteligencia6. Se trata de un voluminoso libro de casi dos mil páginas y cerca de novecientos grabados, que en años sucesivos comenzó a ser traducido a varios idiomas.
Como sostiene el Premio Nobel David Hubbel, citado por García Albea7, este tratado sobre la histología del sistema nervioso “es el más importante trabajo publicado en todos los tiempos en neurobiología”7. En este texto el sabio español estudió, por medio de las técnicas de impregnación argéntica de Camilo Golgi, la formación reticular y defendió que las estructuras que componían la formación reticular desempeñaban un papel importante en la regulación del ciclo sueño vigilia.
Durante la segunda mitad del siglo XIX se desarrollaron importantes obras sobre las funciones corticales y la conciencia, etapa conocida como “periodo de oro de la fisiología cortical” y sus investigadores como “localizacionistas”8. Casi un siglo después, en 1937, Teodoro Bremer9, fisiólogo belga, demostró en modelos experimentales que los mecanismos de alerta y despertar tenían sus bases anatómicas en el sistema reticular activador ascendente (SRAA), argumentos respaldados por otros como Giuseppe Moruzzi y Horace Magoun en 194910 y ratificados por el propio Magoun al año siguiente11.
Pocos años después, en 1966, Plum y Posner12 distinguieron que la capacidad para la conciencia dependía de la integridad de los mecanismos fisiológicos que tienen su origen en el SRAA. Sin embargo, desde 1940 Ernst Kretschmer13, neurólogo y psiquiatra alemán, antecedió que, según los resultados de sus investigaciones, la corteza no era necesaria para que aparecieran la alerta y los ciclos sueño-vigilia.
Basados en las opiniones de la época, diferentes estudiosos de las Neurociencias llegaron a creer que la conciencia era exclusivamente una función de la corteza cerebral y que su deterioro representaba un grave daño cortical. El desarrollo alcanzado por la Neurocirugía en el tratamiento de la epilepsia hacia mediados del siglo pasado, y las experiencias neuroquirúrgicas con anestesia local, pusieron de relieve que podían ser lesionadas áreas considerables de la corteza sin que ello explicara un estado de alteración de la conciencia.
Experimentos en animales evidenciaron la participación de los núcleos grises de la base, diencéfalo y tallo encefálico en la preservación de la conciencia. En 1942 Wilder Graves Penfield, neurocirujano canadiense, inauguró el Instituto Neurológico de Montreal. Desde allí realizó importantes aportes a la cirugía de la epilepsia y pocos años después, en 1947, conjuntamente con Erickson y Jasper afirmó categóricamente que el asiento de la conciencia se situaba en el diencéfalo14.
Cinco años más tarde Sir Hugh Williams Cairns15, neurocirujano australiano formado con Harvey Cushing, apuntó que la conciencia podría alterarse por lesiones en diferentes sitios del tallo encefálico y que según el sitio de la lesión, la sintomatología acompañante se modificaría. Esta tesis es reconocida aún como clásica en lo que respecta a la topografía responsable del deterioro de la conciencia.
Posteriormente, en 1959, los neurocirujanos Chapman y Wolff16 basados en sus intervenciones neuroquirúrgicas, relacionaban la conciencia con el resultado de una función integrativa donde participaba la corteza unida a los hemisferios cerebrales. Ellos describieron rasgos característicos solos del hombre, insistieron en una integración horizontal-vertical y argumentaron que la conciencia era el resultado del funcionamiento unido corteza-subcorteza. Con este nuevo término se anticiparon por más de tres décadas a los planteamientos recientes sobre la distribución del sistema funcional en el encéfalo.
En  contra  de  los  investigadores  “localizacionistas”  que  tuvieron  su  esplendor en la segunda mitad del siglo XIX, surgieron los “antilocalizacionistas”. Estos últimos, bien caracterizados por el neuropediatra norteamericano Alan Shewmon8, se refieren a los sistemas de distribución como un principio general de organización del cerebro, apuntan también hacia el aspecto temporal de la plasticidad dentro de un conocido nivel jerárquico horizontal y vertical e hicieron énfasis en la evidencia positiva de estructuras subcorticales que son suficientes para, al menos, algunas experiencias conscientes. Es decir, ellos llaman la atención sobre la posibilidad de que no siempre la corteza sea necesaria en la aparición de la conciencia.
El Profesor Néstor Pérez Lache17 -reconocido neurólogo cubano- en una interesante monografía sobre la Neuropsicología y los fenómenos psíquicos, ha subrayado que la corriente psicomorfológica surgió en el siglo XIX para dar respuesta a la relación existente entre el cerebro y las funciones mentales. Ésta se manifestó en dos variantes contrapuestas: la variante localizacionista que absolutizaba el carácter diferenciado estructural del cerebro y en especial de la corteza cerebral y admite la existencia de centros cerebrales específicos para las diferentes funciones mentales; y la variante antilocalizacionista que niega la existencia de tales centros funcionales y admite la equipotencialidad funcional de todas las regiones corticales que como un todo originan las diferentes funciones mentales.
Esta corriente adoleció -según Pérez Lache17- de no aceptar el carácter reflejo del funcionamiento cerebral y de negar la naturaleza refleja de las funciones mentales que se encuentran determinadas por la realidad objetiva. Su aparente carácter materialista se convierte así en idealismo subjetivo, al negar la realidad objetiva y aceptar sólo la existencia del cerebro y las funciones del sujeto aislado.
Después del análisis de las diferentes teorías, hoy se acepta que el SRAA es un área de enorme importancia  en la estimulación y la conciencia. Nuestra capacidad para pensar, percibir, incluso nuestro poder para responder a los estímulos con algo que vaya más allá que un simple reflejo, se debe a la corteza cerebral, pero para que ésta funcione debe encontrarse en estado de estimulación, es decir, debemos estar despiertos. La corteza cerebral no puede despertarse a sí misma; lo que la despierta del sueño y la mantiene en ese estado de activación es el SRAA. La conciencia es imposible si el SRAA es destruido o gravemente dañado.
Desde el punto de vista fisiológico dos componentes conforman la conciencia: el contenido y el despertar, conocido este último como capacidad para la conciencia. El contenido representa la suma de las funciones mentales cognitivas, afectivas y otras funciones corticales superiores. La capacidad se vincula con la aparición de la vigilia.
Plum18 ha descrito tres componentes al subdividir el contenido en dos niveles. En esta clasificación se mantiene el despertar (capacidad) como primer nivel. El segundo nivel permite regular la conciencia en base a la función afectiva, la atención, la integración cognitiva, la energía psíquica; que depende de la integridad del sistema límbico e incluye el hipotálamo, la amígdala, el cíngulo y el área septal.
El tercer nivel justificado por Plum como nivel cerebral está constituido por el resto de los hemisferios cerebrales, el tálamo y los ganglios basales. Este nivel se relaciona con los procedimientos más complejos de la percepción, la orientación con respecto a sí y al medio, la actividad motora, el planeamiento conductual. La memoria puede ser afectada por lesiones del segundo o tercer nivel. Es interesante que desde los tiempos de Cajal, él le llamaba al tálamo “terra ignota”19 y si bien la significación funcional del núcleo dorsal le era todavía imprecisa, donde sí tenía razón y todavía mantiene su vigencia es cuando afirmaba que la anatomía final del tálamo debía considerarse en relación con la especificidad de sus conexiones aferentes y eferentes.
Los mecanismos de la conciencia reflejan tanto el nivel de vigilia que depende de los sistemas subcorticales energizantes, unido a la suma de las funciones afectivas y cognitivas, como otros procesos funcionales complejos relacionados con la percepción, la orientación respecto a sí, al medio, la actividad motora y el planeamiento conductual que dependen de complejos mecanismos físicos y psicológicos con los cuales el sistema límbico y el cerebro enriquecen la conciencia y la conducta.
En consecuencia, para que un ser humano tenga capacidad para la conciencia debe mantener íntegro los mecanismos fisiológicos que tienen su origen en el SRAA, conformado por grupos neuronales del sistema intercalado específico, localizados en el tegmento de la porción rostral de la protuberancia y mesencéfalo, así como los núcleos intralaminares del tálamo e hipotálamo posterior.
Moruzzi y Magoun10 identificaron el sistema y demostraron que las estructuras subyacentes en el mismo trasmiten efectos fisiológicos difusos sobre la corteza cerebral, ya sea directa o indirectamente. Estos efectos determinan cambios electroencefalográficos que indican el despertar. En ensayos experimentales estos especialistas detectaron que al estimular el SRAA de un animal dormido se producía un detalle de desincronización en el electroencefalograma y conductas habituales que indicaban el despertar del mismo. Por el contrario, cuando el SRAA es destruido, el animal caía en coma y en el electroencefalograma ocurría un enlentecimiento y sincronización.
Anatomía funcional del tallo encefálico
Entre las estructuras que componen el tallo encefálico y que consideramos básica para la integración de la conciencia está la formación reticular. Se trata de una agrupación difusa de neuronas que forman una red, de ahí el término reticular. La misma constituye la parte central del tallo encefálico, extendiéndose desde el bulbo hasta el mesencéfalo. Aunque sus bordes con frecuencia no están bien definidos, la formación reticular humana contiene núcleos perfectamente distinguibles, así como otros menos bien definidos.
La razón de su aparente organización difusa es doble20:

La formación reticular participa en cuatro tipos generales de funciones20: control motor, control sensitivo, control visual y control de la conciencia. Investigaciones recientes han dado esencial importancia al control de la conciencia21 y destacan que las proyecciones ascendentes de la formación reticular que viajan hacia el tálamo, subtálamo, hipotálamo y ganglios basales y luego continúan hacia la corteza, son fundamentales para el mantenimiento de un estado de conciencia normal.
Si se produce una lesión bilateral de estas fibras a su paso o en su origen en la formación reticular del mesocéfalo, se origina un coma prolongado. Este es un concepto realmente asombroso: un cerebro intacto, normal, es incapaz de funcionar de forma consciente por sí solo; es necesario la entrada sostenida de aferencias procedentes de la formación reticular del tallo encefálico. La parte de esta estructura que proporciona estas aferencias se conoce como SRAA, como se ha expuesto anteriormente. Es importante conocer la propuesta de Nolte20, ratificada por Plum y Posner21 de que el SRAA se define por criterios fisiológicos; no es sinónimo de la formación reticular definida anatómicamente, sino que se trata de una parte de ella.

Pacientes en estado vegetativo persistente
La primera descripción verdaderamente científica del estado vegetativo apareció publicada en abril de 1972 por la Revista “Lancet”2: “Estado vegetativo persistente consecutivo a daño cerebral. Un síndrome en busca de un nombre”. Este reporte unió en su autoría a dos prestigiosos científicos, un neurocirujano y un neurólogo. Fueron ellos Brian Jennett, famoso neurocirujano británico que participó en la creación de la Escala de Glasgow para el Coma y Freud Plum de nacionalidad estadounidense, uno de los más connotados neurólogos del siglo XX, que ya era conocido por su magnífico libro “Estupor y coma”. El artículo marcó el inicio de esta entidad clínica propiamente dicha como enfermedad.
Los criterios para considerar a un paciente en EVP que mostramos a continuación  fueron aprobados por un grupo de expertos integrados en la Multisociety Task Force on Persisten Vegetative State (MSTF)22:

Como puede apreciarse estos pacientes mantienen funciones del tallo encefálico y el hipotálamo. En relación con la integración de la conciencia, en ellos el contenido de la conciencia está ausente, mientras que la capacidad (despertar) está preservada. Dicho de otra manera el primer nivel está conservado, recordemos que el tallo encefálico está indemne, por eso estos enfermos duermen y despiertan.
El hipotálamo en estos casos no se encuentra lesionado. Como ha defendido Nolte el tallo encefálico mantiene grandes relaciones con las nuevas estructuras suprasegmentarias que aparecen en el desarrollo embriológico, como es el diencéfalo20. El hipotálamo forma parte del diencéfalo. Sus relaciones con el tallo encefálico controlan diversas funciones como los estados emocionales, el comportamiento ante la alimentación, la regulación de la temperatura, la motilidad intestinal y la actividad sexual20.
Todo lo expuesto anteriormente favorece los argumentos que planteamos en relación con que estos pacientes están vivos (idea que desarrollaremos más adelante), pasan por estados emocionales, se alimentan adecuadamente y regulan su temperatura corporal. Dado el pequeño tamaño y el poco peso del hipotálamo (4 gramos), son bastante raras las lesiones aisladas que afecten a determinadas áreas funcionales de esta estructura; además, las lesiones tienen que ser bilaterales para interrumpir la mayor parte de las funciones hipotalámicas.
Es interesante cómo en los últimos años se ha avanzado en el conocimiento de la Neuroanatomía. El reconocido texto de Estrada y Pérez “Neuroanatomía Funcional”23, de indiscutible valor en Neurociencias, asegura en su edición de 1986, que tuvo la última reimpresión en el 2005: “es dudoso que el hipotálamo “per se” desempeñe un papel de importancia en el mantenimiento de los ciclos alternantes de sueño y vigilia”. Sin embargo Nolte, en un libro más reciente, reconoce la importancia del hipotálamo en estos ciclos20.
¿Persistente o permanente?
Múltiples términos se han empleado para referirse a las alteraciones de la conciencia relacionadas con el EVP, los más usados han sido “permanente” y “persistente”. Incluso desde su descripción original, Jennett y Plum fueron explícitos al señalar que se trataba de un síndrome en busca de un nombre. Entre los más importantes detractores del adjetivo permanente, se encuentra la Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral, conocida por sus siglas en inglés ASPEN. Esta asociación, que se creó para revisar la definición de EVP en relación al conflicto entre la propuesta de la MSTF y el Congreso Americano de Rehabilitación, recomienda hablar sólo de estado vegetativo y agregar en cada caso el tiempo de evolución24.
Para la práctica asistencial y desde el punto de vista académico, consideramos que es más adecuado utilizar el término “persistente” ya que “permanente” infiere irreversibilidad, hecho que no siempre sucede. Nosotros hemos desarrollado una investigación con pacientes que presentaban alteraciones de la conciencia25 y de los 37 que cumplían los criterios del EVP, 3 a los tres meses habían mejorado y evolucionado al estado de mínima conciencia, a los que se sumaron 11 que a los seis meses también cumplían criterios de estado de mínima conciencia.
El término EVP se centra en la comparación entre la pérdida de las funciones mentales cognitivas y el mantenimiento de las funciones autónomas o vegetativas que continúan presentes. Pensamos que tanto los médicos como los legos comprenden inmediatamente su connotación, que además conlleva mayor dignidad que muchos de los otros términos que se aplican a quienes han perdido parte importante de las funciones encefálicas.
En ocasiones se ha traducido del inglés “persistent”como “permanente”. En este sentido es bueno tener presente que la  búsqueda de la precisión sintáctica puede llevarnos a la imprecisión semántica. Diego Gracia26 subscribe que el estado vegetativo comienza como persistente, pero o es reversible o acaba haciéndose permanente. Esto tiene significativas consecuencias médicas, razón por la cual conviene distinguir bien las dos situaciones. Al estado vegetativo permanente le es consustancial la irreversibilidad, cosa que no sucede en la fase de estado vegetativo persistente.
Lo anterior cobra particular relevancia ya que en los estados permanentes, por tanto irreversibles, las obligaciones derivadas del principio de no maleficencia son muy distintas a las que existen en otras situaciones. Conductas que en el estado vegetativo permanente pueden resultar perfectamente lícitas, se calificarían de intolerables e ilícitas en situaciones de reversibilidad clínica.
Muchos años después de la descripción original, Plum y colaboradores27 propusieron definir el síndrome como una condición temporal (estado vegetativo) o persistente (estado vegetativo persistente), que ocurre en aquellos en los que después de haber sufrido importantes daños cerebrales reaparecen los ciclos sueño-vigilia, pero no recuperan ninguna actividad conductual voluntaria, ni de orientación respecto a sí y al medio.
Por otra parte el grupo de trabajo de la MSTF22 ha tratado de definir el uso de los términos “persistente” y “permanente”. Para ellos “persistente” se refiere a una condición de trastorno funcional que se extiende del pasado al momento en que se realiza el examen clínico y que no tiene un pronóstico definido, mientras que “permanente” denota irreversibilidad. Un estado vegetativo persistente se convierte en permanente, cuando el diagnóstico de irreversibilidad se puede establecer con un alto grado de certeza clínica.
Aquí se podría preguntar ¿cuál es el alto grado de certeza clínica?, ¿cuáles son los síntomas y signos que demuestran irreversibilidad? A nuestro juicio la propuesta para utilizar el término permanente no queda clara. Deberían existir criterios clínicos específicos para el uso del término permanente, como este propio grupo ha establecido para el EVP y que señalamos anteriormente.
¿Vivos o muertos?
Las opiniones en torno a este asunto son muy variadas, algunos los han definido como muertos. Wikler28 sostiene que los que se encuentran en EVP no son personas, están muertos debido a la pérdida de su identidad personal. Una encuesta realizada en el año 2004 a 500 neurocientíficos29 dictaminó los siguientes resultados. La mitad pensaba que debían ser calificados como muertos, el 94% defendía que ellos estarían mejor muertos. Otros pretenden incluso extender la definición de muerte encefálica a los estados de inconciencia permanente.
Asimismo homologar EVP con muerte encefálica es una de las controversias actuales más discutidas en el campo ético y bioético internacional. En este contexto consideramos válido recalcar, como lo hemos realizado anteriormente30-33, que no concordamos con los que igualan la muerte encefálica al EVP, porque existen razones científicas suficientes para demostrarlo. La muerte encefálica se sustenta en principios biológicos que definen la irreversibilidad del proceso, como se ha evidenciado en los hallazgos anatomopatológicos, mientras que el EVP no siempre es irreversible como lo demostraron los 14 pacientes de nuestra investigación que, como apuntamos, mejoraron al estado de mínima conciencia25.
En el estado de muerte encefálica se han perdido las funciones de todo el encéfalo (hemisferios cerebrales, tallo y cerebelo), demostrándose científicamente que al perderse la actividad del sistema nervioso superior no hay vida. Si entendemos que la vida es el estado de actividad de los seres organizados y la máxima representación de ese estado es el sistema nervioso, no se puede hablar de vida cuando no existe actividad nerviosa superior demostrada -como sucede en la muerte encefálica- por tanto defendemos que la muerte encefálica es la verdadera muerte, el punto más allá del cual no es posible el retorno.
Bien diferente sucede con el EVP, donde hay estructuras del sistema nervioso tan importantes como el tallo encefálico y el hipotálamo que pueden conservar sus funciones, como lo evidencian las manifestaciones clínicas de esto sujetos. En consonancia con lo anterior defendemos que a estos enfermos -no obstante el grave daño que han sufrido sobre el sistema nervioso- debe considerárseles vivos, con posibilidades anatómicas estructurales para recuperar funciones. Para el EVP sí se puede esperar que la neuroplasticidad pueda beneficiarlos, porque contrariamente a lo que sucede en la muerte encefálica donde se han perdido las funciones de todo el encéfalo, en el EVP quedan importantes áreas funcionales.
Los que están en EVP no cumplen los criterios de muerte desde el punto de vista neurológico, o sea muerte encefálica, ni desde el punto de vista cardiopulmonar. Por otra parte su expectativa de vida -la mayoría de las veces- es superior a los seis meses. De los 37 casos de nuestra investigación25, 26 estaban vivos a los seis meses, si le sumamos a los 14 que evolucionaron al estado de mínima conciencia 12 que se mantuvieron en estado vegetativo persistente, por lo que tampoco puede llamárseles terminales. Esto quiere decir que deben ser incluidos en la categoría de enfermos crónicos no terminales, la cual se caracteriza desde el punto de vista moral según el principio bioético de no maleficencia, por la obligación de brindarles todos los medios terapéuticos y de cuidado.
El Profesor Calixto Machado34-36 ha propuesto en los últimos años una nueva e interesante definición de muerte humana como “pérdida irreversible de la capacidad y del contenido de la conciencia”. Como hemos apuntado en el EVP se halla ausente el contenido de la conciencia, mientras que la capacidad está conservada. Si le aplicamos esta definición quedaría incompleto el concepto de muerte humana y tendríamos que admitir a los que se encuentran en EVP como vivos.
“Neomuertos” ha sido el neologismo acuñado por Willard Gayling -citado por Diego Gracia26- para denominarlos, ya que para él lo único que tienen muerto es el neocórtex. En realidad no conocemos ninguna legislación que acepte este criterio de muerte. Si se aprueba que en el EVP hay muerte cortical, debemos recordar los planteamientos de los que establecen la muerte encefálica como “cese irreversible de las funciones de la corteza”37. Interesantes argumentos para los que aseguran que la muerte es la pérdida de personalidad, memoria, sentimientos y otras funciones que se integran en el nivel cortical.
Estos planteamientos no incluyen el análisis de los reflejos integrados en el tallo encefálico, ni las funciones del organismo como un todo, tampoco se refieren al tiempo de evolución. Razonadamente pensamos que son incompletos para definir la muerte encefálica, así como para alegar que los diagnosticados como EVP están muertos. Por otra parte el EVP no es una enfermedad que produzca la muerte en sí misma, estos pacientes cuando fallecen es debido a complicaciones que pueden asociarse. También existen referencias de la llamada muerte social. Para algunos investigadores los socialmente muertos son aquellos que, como en el EVP, carecen de la esencia de ser persona y no los aceptan como tales, ya que han perdido -cuando deja de funcionar su corteza- la base fisiológica de lo que es más importante para la persona.
En las discusiones anglosajonas para negarles el carácter de seres humanos, se dice que sus vidas serían “meaningless”. Traducido por Serami38 como “sin utilidad para el resto y sin satisfacción para sí mismo”, lo cual consideramos incorrecto. Contrariamente a los anglosajones que le llaman “meaningless”, puede esgrimirse que no existen elementos científicos para asegurar que ellos no tienen satisfacción subjetiva al dormir y despertar. Ellos sí son útiles para sus familias que los cuidan adecuadamente, los alimentan, no desean verlos muertos. Por otra parte, siempre habrá algo que hacer encaminado a tratar las infecciones, los síntomas que presentan, satisfacer necesidades vitales básicas como alimentación, hidratación, confort, etc. Consideramos que la opinión pública y los profesionales de la medicina, recibirían un duro golpe si se acepta a los que están en EVP como muertos.

Finalmente destacamos que la anestesiología se ha sumado en los últimos años a las disciplinas dedicadas a desvelar el misterio de la conciencia. El potencial de dicha especialidad médica se basa en el abundante y sistemático uso de drogas que suprimen la conciencia de forma reversible. Investigaciones provenientes de este campo han demostrado la importancia de la integración temporal de la actividad neuronal entre cortezas de asociación, así como, aunque todavía controvertido, el papel del tálamo en el mantenimiento de las funciones cognitivas39-41.
De todas formas, los sustratos neuronales responsables de los distintos aspectos o niveles de conciencia continúan siendo un punto de controversia entre los especialistas del tema42-44. En consecuencia, a pesar de que los pacientes en EVP han contribuido a esclarecer algunos elementos puntuales, todavía nos queda mucho por conocer sobre el interesante y escabroso camino de la integración de la conciencia.

BIBLIOGRAFÍA