Características morfo- fisiológicas del Esofago relacionadas con la infección por Virus del Papiloma y el Cáncer.

Autores:
MsC  Dra.María de Lourdes Menéndez Villa,  Dra. Marcelina García Tasé Dr.Andrés Fojo Mallo, MsC Dra.María de los Ángeles Pinto Correa. Dra. Liudmila Carnesolta, Dra. Yordanka Yamilex Aliaga.

RESUMEN

Introducción: El Esofago, como órgano de transito del Sistema Digestivo,continuador de la faringe, ocupa sucesivamente, el cuello, el mediastino posterior y una pequeña porción del abdomen para terminar en el cardias. La pared del esófago está formada por mucosa, submucosa y muscular. A diferencia del resto del tracto digestivo carece de serosa, lo que explica la dificultad de las anastomosis quirúrgicas y la facilidad de dispersión local de sus tumores malignos. Su situación y fijeza lo convierten en un órgano de difícil acceso quirúrgico y sintomatología tardías en presencia de procesos neoplásicos.
Objetivos-revisar elementos morfo-fisiológicos que caracterizan a este órgano,relacionándolos con la infección por virus del Papiloma y Cáncer esofágico presentes en un caso clínico.
Paciente femenina de 65 años conhistoria de “dolor en el pecho al tragar “y posteriormente disfagia orgánica, pérdida de peso de 40lbs en 3 meses (IMC=15)en Rx EED contrastado nivel del 1/3 medio del esófago hay una estenosis, de trayecto anfractuoso, de ≈ 5 cm, de contornos irregulares (defecto de lleno).
Endoscopia superiorNeoplasia del 1/3 medio superior del esófago.  Lesiones múltiples esofágicas por VPH. Duodenitis eritematosa ligera
Biopsia;1-presencia de coilocitos (células escamosas, generalmente en las capas intermedias, con una vacuola perinuclear bien definida y su núcleo hipercromático retraído) compatible con papiloma esofágicoBiopsia 2-Carcinoma epidermoide de esófago.Conclusiones. Se evidencia la relación existente entre ambos procesos patológicos así como la necesidad de estudios endoscópicos superiores precoces ante síntomas dispépticos aparentemente escasos.

INTRODUCCIÓN

El esófago se origina, junto con la faringe,tiroides, laringe, tráquea, bronquios y pulmones en la hoja endodérmica del blastodermo, lo que explica la frecuencia de anomalías combinadas en estas estructuras.(1,2)
Es un órgano tubular continuador de la faringe que ocupa sucesivamente el cuello,el mediastino posterior y una pequeña porción del abdomen para terminar en el Cardias.
Su situación y fijeza  lo convierten en un órgano de difícil manipulación quirúrgica(1 2)
La pared del esófago está formada por mucosa, submucosa y muscular. A diferencia del resto del tracto digestivo carece de serosa, lo que explica la dificultad de las anastomosis quirúrgicas y la facilidad de dispersión local de sus tumores malignos. La mucosa está formada por epitelio escamoso no queratinizado con una zona basal de células cilíndricas de renovación, y sobre la que existen varias capas de células aplanadas. Sólo hay glándulas mucosas en las porciones superior e inferior del órgano. La zona de transición de la mucosa esofágica a gástrica se llama línea Z u ora serrata.(3) En ocasiones puede  existir heteropía de la mucosa gástrica que se extientde anormalmente hacia el esofagototacico y también es posible la existencia de metaplasia de su mucosa lo que explica las variantes histológicas en los tumores esofágicos y el asiento de alteraciones inflamatorias de este órgano.(1 ,2)La lámina propia forma las papilas, que tienen una altura inferior a los dos tercios del grosor epitelial total. Entre la lámina propia y la submucosa se encuentra la muscularismucosae. La submucosa está formada por tejido conectivo con vasos, fibras nerviosas y el plexo submucoso o de Meissner. La capa muscular está constituida por músculo estriado en el tercio proximal y liso en el resto, pero la transición es progresiva. La túnica muscular tiene dos capas, la interna o circular y la externa o longitudinal, aunque ambas son más bien de distribución elíptica o helicoidal. Entre las dos está el plexo mioentérico o de Auerbach. La capa más externa es una adventicia de tejido conjuntivo laxo, que une el esófago con las estructuras vecinas.(1,2,3,4,5)
Carece de serosa, lo que explica  la  rapidez con que se extienden a  estructuras vecinas los procesos inflamatorios o tumorales.(1,2,3,4,5) Funcionalmente se distinguen el esfínter esofágico superior, el cuerpo esofágico y el esfínter esofágico inferior.(1,2,3)
Fisiología.
El esófago es un órgano de transito del Sistema Digestivo, carece de funciones digestivas directas aunque no se trata de una función pasiva pues participa activamente  de forma coordinada , mediante su peristalsis regulada por el sistema nervioso. Desde el punto de vista motor, el nervio espinal accesorio inerva la porción cervical alta y el nervio vago el resto del órgano. La inervación simpática es conducida a través de los ganglios cervicales y de la cadena simpática torácica(2,3)
En reposo permanece fláccido, siendo la luz virtual. La presión intraluminal es la de la cavidad torácica, que oscila con los ciclos respiratorios. La deglución desencadena una onda propulsiva, la peristalsis primaria, que dura 7-8 seg y alcanza una presión de 25-40 mm Hg en el cuerpo proximal y 50-80 en el resto. Las características de la onda peristáltica varían según la deglución sea o no en vacío, y la densidad, temperatura y volumen del material deglutido. Si se realizan varias degluciones muy rápidamente, no todas tienen consecuencia contráctil. El esófago puede también contraerse en respuesta a estímulos locales, por ejemplo, reflujo ácido, la peristalsis secundaria, propulsiva, que facilita el aclaramiento del esófago. En ocasiones se producen ondas no propulsivas, únicas o múltiples, localizadas o generalizadas, sincrónicas, desencadenadas por la deglución o de aparición espontánea, la peristalsis terciaria. No siempre son patológicas y su frecuencia parece aumentar con la edad.(2,3)
El esófago tiene cuatro misiones: a) facilitar el tránsito del material deglutido hasta el estómago, b) prevenir el reflujo del contenido gástrico al esófago y de éste a la faringe y vías aéreas, c) permitir el paso durante el acto del vómito y d) servir de válvula de escape de los aumentos bruscos de presión gástrica, por ejemplo, con el eructo para aliviar la aerofagia.(2,3)
El cáncer de esófago ocupa en Cuba el noveno lugar de frecuencia, existiendo un predominio en el sexo masculino, por su parte  en las vías digestivas, la presencia de VPH ha sido demostrada en boca, faringe (6), esófago (7), colon, región rectosigmoides y ano (6)siendo el papiloma de esófago  una entidad rara, con una incidencia que oscila entre 0.01% - 0.04%  .Presentamos a  continuación el caso de una paciente femenina de 65 años donde se presentan ambas entidades.
Caso clínico:
Paciente: V. B. S.
Sexo: Femenino. Edad: 65 años. Raza: Negra. Ocupación: Ama de casa.
Estado conyugal: Soltera. Reside: Artemisa.FI: 07/mayo/2012.
HC: 017619.   Sala: 5to B.   Cama: 34.
MI: Dificultad para tragar
Paciente que a finales del mes de enero comienza con un “dolor en el pecho ligero” que se fue intensificando al tragar los alimentos, notando que tenía dificultad para tragar los alimentos sólidos.   En el transcurso de los meses marzo-abril esta sintomatología se agravó, notando dificultad ya para tragar los líquidos, incluido la saliva,refiriendo además una importante pérdida de peso, por lo que fue ingresada en el Hospital de Artemisa, donde no se pudo concluir su estudio remitiéndose entonces hacia nuestro centro.
Datos positivos de la Anamnesis:
APP: Asma Bronquial, HTA
Operaciones: Úlcera perforada hace ≈ 32 años.
Hábitos tóxicos:
Fumadora de 53 años de evolución ≈ 2 cajas de cigarros/día.
Bebedora  de alcohol ocasional
Datos positivos al Interrogatorio por sistemas:
Disfagia:
Media (localizada desde la fosa supraesternal hasta el ángulo epigástrico, apareciendo unos segundos después de tragar)  Orgánica (comenzó con los alimentos sólidos, luego a los semisólidos y luego a los líquidos, incluido a la saliva)Insidiosa y progresiva (evolución de ≈ 3 meses y medio)Asociada a: dolor retroesternal opresivo, constante, de ligero a moderada intensidad, en ocasiones punzante, con irradiación hacia los laterales y la espalda, asociado además a sialorrea.
Náuseas y vómitos postprandiales inmediatos en ocasiones.Pérdida de peso importante 40 lb en 2 meses).Astenia.
Datos positivos al examen físico:Peso: 36 Kg
Talla: 1,56 m
IMC: 14,8 (Desnutrida)
AR: Tórax de aspecto enfisematoso, expansibilidad torácica   , VV   , MV   globalmente, no estertores. FR: 19 resp/min.
Abdomen: Excavado, con presencia de cicatriz paraumbilical derecha, suave, depresible, doloroso ligeramente a la palpación profunda en epigastrio, no se precisa viceromegalia. RHA normales.
Hto: 0.39VSG: 10 mm/h.Glicemia: 3.2 Creatinina: 45 Ac. Úrico: 287Colesterol: 4.49 Triglicéridos: 1.45 TGP: 9TGO: 11
FAL: 150 GGT: 37 PT: 50.6 Alb: 32.8Test de VIH negativo
Rx Esofago Estomago y Duodeno:a nivel del 1/3 medio del esófago hay una estenosis, de trayecto anfractuoso, de ≈ 5 cm, de contornos irregulares (defecto de lleno).
Se aprecia discreto engrosamiento de los pliegues gástricos y excentricidad del canal pilórico.
Endoscopía superior
Esófago: A los 25 cm se visualiza una lesión que se extiende hasta los 33 cm de la arcada dentaria de aspecto irregular que protruye hacia la luz del órgano provocando prácticamente un cierre casi completo del calibre del órgano a este nivel, mamelonante, con formaciones en racimos, esfacelos y extremadamente friable a la toma de biopsia. Por encima de la lesión descrita se observan múltiples lesiones, algunas planas y otras elevadas de variable tamaño, no confluentes, de superficie regular y coloración blanco grisáceas compatibles con lesiones por VPH.
Duodeno: Mucosa del bulbo algo congestiva, con discreto eritema.
Estómago: Normal.
ID: Neoplasia del 1/3 medio superior del esófago.
Lesiones múltiples esofágicas por VPH.
Duodenitis eritematosa ligera.
TAC de Tórax y Abdomen
Se aprecia hacia 1/3 medio del esófago, inferior a la bifurcación de la tráquea un engrosamiento “ T ” de la pared del mismo, de ≈ 13.5 mm que produce estenosis significativa e irregular. Existen pequeñas adenopatías en la ventana aorta-pulmonar, que no exceden los 15 mm. Se observan bulas subpleurales diseminadas en ACP, mayores hacia los lóbulos superiores. Pequeño granuloma calcificado hacia la base pulmonar derecha. No adenopatías hiliares.
Abdomen: Se aprecia variado engrosamiento de las paredes del estómago hacia su porción vertical, llegando a medir ≈ 22 mm. No se aprecian adenopatías abdominales. No líquido libre en cavidad abdominal. Ligera hepatomegalia a expensas del LI, no lesión focal nodular. Llama la atención hacia hipogastrio asas delgada de calibre y grosor normal, pero con abundante líquido en su interior. No lesiones óseas secundarias. Marcados cambios degenerativos de columna lumbo-sacra.
Resultados histológicos (lesiones blanco-grisáceas sugestivas de lesiones por VPH) presencia de coilocitos (células escamosas, generalmente en las capas intermedias, con una vacuola perinuclear bien definida y su núcleo hipercromático retraído) compatible con papiloma esofágico
(Lesión irregular, mamelonante que obstruye la luz) -Carcinoma epidermoide de esófago
ID-Carcinoma epidermoide de esófago
Papilomatosis esofágica

DISCUSIÓN

El primer reporte sobre la asociación del VPH y cáncer de esófago lo realizó el Dr. Syrjanen en 1988 (9), sin embargo, otros autores consideran que la asociación con el VPH es aún controversial (10,11). En la literatura revisada (8-10) se reporta una incidencia promedio de más de 20 % de infección por VPH en los carcinomas de esófago
El diagnóstico se realizó en este paciente(12), al igual que en nuestro caso, mediante endoscopia y biopsia, por la observación visual endoscópica, y confirmadas en el estudio histológico, por la presencia de coilocitos (células escamosas, generalmente en las capas intermedias, con una vacuola perinuclear bien definida y su núcleo hipercromático retraído), aunque existen otros métodos diagnósticos como son: por la presencia de coilocitos en los extendidos citológicos al microscopio óptico que pudiera realizarse en todos los servicios de Gastroenterología del país ante la sospecha de lesiones elevadas en el esófago; además, técnicas de biología molecular, que son las más precisas y modernas utilizadas actualmente (13,14); pero que no existen en todos los centros hospitalarios.
La transmisión ocurre por contacto directo persona a persona, contacto sexual, contacto con fómites contaminados y más recientemente se ha constatado su presencia en algas y aguas marinas. El período de incubación oscila entre 6 semanas y 8 meses (14,15). El hombre es el reservorio de esta especie viral, con amplia distribución mundial. Inicialmente se planteaba que la enfermedad afectaba más al sexo masculino (relación 4:1), incrementándose los casos femeninos tras el advenimiento y generalización de la endoscopia . La edad media al momento del diagnóstico es entre 50-60 años (15).
El cáncer de esófago ocupa en Cuba el noveno lugar de frecuencia, existiendo un predominio en el sexo masculino(1,2), por su parte  en las vías digestivas, la presencia de VPH ha sido demostrada en boca, faringe (6), esófago (7), colon, región rectosigmoides y ano (6) siendo el papiloma de esófago  una entidad rara, con una incidencia que oscila entre 0.01% - 0.04%.(15)
Dentro de las variedades histológicas,  el Carcinoma epidermoide resulta más frecuente, aunque en los últimos años se ha visto un incremento del adenocarcinoma conociéndose algunos factores de riesgo tales como: el tabaco, el alcohol, ingestión de nitritos, opiáceos fumados, algunas micotoxinas, ingestión de alimentos muy calientes, ingestión de cáusticos, radiación, acalasia crónica, reflujo gastroesofágico sin esófago de Barrett, síndrome de Plummer-Vinson, tilosis (hiperqueratosis de palmas y plantas), enfermedades tiroideas, algunas deficiencias nutritivas, esprueceliaco. El 50 % se localiza en el 1/3 medio del esofago(2,3)
Existen estudios de casos aislados donde se han encontrado lesiones características del VPH que posteriormente han desarrollado un Carcinoma Epidermoide del esófago, cobrando valor esta infección como lesión pre maligna o predisponente para esta enfermedad neoplásica.(12,15)
En nuestra paciente se encontraban presentes además como factores predisponentes, el tabaquismo y consumo de bebidas alcohólicas.Nos resulta llamativo el hecho del tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas y su asistencia  a una institución de salud, lo que sin dudas empeoro su pronóstico por el rápido progreso de la enfermedad

CONCLUSIONES

• Se evidencia la relación existente entre ambos procesos patológicos así como la necesidad de estudios endoscópicos superiores precoces ante síntomas dispépticos aparentemente escasos.
  
• El diagnóstico temprano de esta infección viral constituye una prevención primaria del cáncer de esófago.  

BIBLIOGRAFÍA

Imágenes

#1 Endoscopia

#2 Histología Papiloma

 

 

 

 

 

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