Conferencia 12

                    Universidad Nacional de Córdoba. Argentina

La Telemedicina y El Embrión Humano como Paciente.  Implementación de Nuevas Metodologías en la Enseñanza de la Embriología.

 

 Rodolfo E. Avila Uliarte1*, María E. Samar Romani 2. 

1-Profesor Adjunto, Cátedra de Histología y Embriología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba. Argentina. E-mail: avilacongreso@gmail.com

2-Profesora Titular, Cátedra de Histología Facultad de Odontología Universidad Nacional de Córdoba. Argentina. E-mail:  samarcongreso@gmail.com

 

Las tecnologías de la información y  la comunicación impactan de una manera  directa en el acto médico. Como consecuencia de ello los médicos deben adaptarse a un nuevo tipo de relación sanitaria marcada por el derecho de los pacientes a la información.

La informática médica  permite procesar en forma  lógica  y automática  los conocimientos médicos que se van incrementado en forma exponencial en los últimos tiempos.

La telemática médica se refiere a la aplicación complementaria de la informática y  la telecomunicaciones en medicina. La Internet permite entre médicos  el intercambio de datos no solamente de los pacientes, también de otros relacionados con bases de datos de: fármacos, referencias bibliográficas, material didáctico (texto, imágenes fijas o móviles, audio) etc.

Por otra parte, una de las base de la medicina es el diagnóstico, sin el cual no es posible establecer el tratamiento adecuado y es en el diagnóstico precisamente donde es más simple aplicar la telemedicina que es una aplicación de la telemática médica, herramienta  que beneficia a diferentes servicios que atienden  pacientes.

La imágen médica digital es uno de los elemento telemáticos por excelencia. Por ello una de las aplicaciones de la telemedicina es la telerradiología.  Con ésta se permite la transmisión de imágenes radiológicas desde un lugar a otro con propósito de diagnóstico o consulta. La ecografia , por ejemplo, en la mujer embarazada.permite el monitoreo del desarrollo humano.

La Telemedicina se aplica no sólo en el diagnóstico y la atención médica, sino también en la teleenseñanza.

Maiztegui y col. sostienen “que los desarrollos científicos y tecnológicos no dependen sólo de los conocimientos científicos y de la experiencia técnica acumulada. Están también muy condicionados por factores sociales, económicos, culturales, éticos y políticos, y se llevan a cabo dentro de un marco institucional que los determina de forma decisiva, al tiempo que sus resultados contribuyen en gran medida a configurar el modo en que se desenvuelven las demás actividades sociales”.

Por otra parte, el núcleo central de la Embriología Humana es el desarrollo. Su enseñanza se basa tradicionalmente en métodos explicativos e ilustrativos desarrollados sobre un paradigma biológico.

Las nuevas tecnologías de información y comunicación (NTIC) tienen un alto potencial de desarrollo en la educación a distancia para apoyar los procesos de enseñanza/aprendizaje de esta asignatura.

Además, el uso de la Internet permitirá el estudio del desarrollo humano por parte de los investigadores biomédicos y profesionales de la salud.

Nosotros creemos que la aplicación de las nuevas tecnología de la comunicación e información con sólidos principios éticos favorece la adquisición de conocimientos sobre Embriología en Medicina.

Maiztegui y col.  proponen “plantear el aprendizaje como un trabajo de «investigación y de innovación» a través del «tratamiento de situaciones problemáticas» relevantes para la construcción de conocimientos científicos y el logro de innovaciones tecnológicas susceptibles de satisfacer determinadas necesidades.

 Además, en una experiencia piloto, ya utilizamos Internet para enriquecer la formación académica de nuestros estudiantes de grado en Embriología integrando a las actividades presenciales, el uso de la computación, la Internet y la redacción científica. Para dicha experiencia se utilizó  la  información  existente en Internet sobre Siameses.

Además, hemos propuesto la enseñanza de la Embriología Humana en un paradigma holístico integrado por tres pilares: *Biológico *Bioético *Social*, utilizando las nuevas tecnologías de la información. Proponemos: El Uso de la red Internet para la búsqueda bibliográfica de trabajos científicos relacionados con consignas determinadas. El Uso de Revistas Científicas on-line en Internet.* El Uso de CD con imágenes de Embriología Comparada .* Uso de material digital de nuestra producción .(Avila RE,Samar ME.)

 

 Las conflictivas técnicas de reproducción asistida, con la aparición de la familia artificial de origen tecnológico, la manipulación de embriones y gametos humanos y del genoma y el comienzo de la existencia de las personas, plantean en la Medicina actual nuevos problemas bioéticos en el principio, fin, transmisión y dominio de la vida humana, que exigen un replanteamiento de la enseñanza de la Embriología. La Organización Mundial de la Salud y el Vomité Internacional para la supervisión de tecnologías en reproducción asistida definen la donación de embriones como la “transferencia de un embrión resultante a partir de gametos (espermatozoides y ovocitos) que no se originan en la receptora y su pareja”. la sociedad americana de medicina reproductiva hace énfasis en que por múltiples razones es más exacto hablar de “donación de embriones” y no de “adopción de embriones”.algunas de ellas, identificadas desde la experiencia clínica, serían las siguientes: los programas de “adopción” deben llevar a cabo prácticas tales como estudios de los hogares receptores, evaluaciones psicopatológicas de los padres biológicos que renuncian al hijo, asesoramiento psicosocial para las parejas adoptantes,entre otras.( Alvarez-Diaz J.A.)

 Los estudios empíricos sobre donación de embriones realizados en países desarrollados indican que lo más probable sería el descarte de los embriones  y en caso de donarlos sería mayormente con fines de investigación, y eventualmente con fines asistenciales. En Hispanoamérica, prácticamente no existen estudios sobre las opiniones de los participantes en técnicas de reproducción humana asistida (TRHA) complejas, respecto de las posibilidades de la disposición de los embriones sobrantes en dichas técnicas. Además, tampoco hay marcos legislativos contra los cuales se pueda contrastar opiniones o preferencias de los pacientes. Trabajos realizados en Ecuador, Chile y Perú son antecedentes directos y base para la realización de un estudio latinoamericano. ( Alvarez-Diaz J.A.)

En la Declaración de los Docentes de las 5 facultades de Medicina y Cirugía de las universidades de Roma, producida en febrero del 2002, durante el Congreso sobre el tema "El embrión como paciente" celebrado en la universidad de Roma "La Sapienza", se han hecho públicos los últimos descubrimientos sobre la vida embrionaria. Pero el Congreso de Roma se ha dedicado a un tema más específico, al embrión "enfermo".

El objetivo de la presente conferencia es comentar la asociación del uso de la telemedicina y  “el embrión humano como nuevo paciente” promoviendo al debate entre nuestros colegas latinoamericanos y con especial énfasis en el nuevo diseño curricular para la enseñanza de la embriología .

Se investigaron y analizaron diferentes referencias bibliográficas relacionadas con la Telemedicina, Embriología, y el embrión como paciente.

Se realizó una búsqueda bibliográfica a través de las plataformas PubMed/MEDLINE, Scimago/Scopus y Biblioteca Virtual en Salud (BVS)/SciELO.

No se encontró ningún artículo, como resultados en la búsqueda bibliográfica, de la asociación directa entre telemedicina y el embrión humano como paciente

Sin embargo, sí logramos resultados de cada tema tratado por separado, los que  trataremos sintéticamente.

 La telemedicina

La telemedicina nos permite realizar una prestación médica a distancia, sin que sea necesaria la presencia física del paciente o del médico. Esto es factible utilizando las nuevas tecnología de la comunicación e información.

Algunos de los servicios que presta la telemedicina, destacamos los siguientes:

 

  • El diagnóstico: la digitalización permite enviar los datos de un paciente de un médico a otro.
  • La historia clínica común: los centros sanitarios podrán acceder automáticamente a la  historia clínica  de un paciente que se encuentra archivada en otro centro.
  • La cirugía asistida por robots: el cirujano opera en un simulador mediante técnicas de esta realidad virtual, y un sistema robótico reproduce los movimientos de su mano. Esta cirugía indicada para operaciones de máxima precisión y que requieran de un superespecialista. Combinada con las telecomunicaciones, posiblilita operaciones a distancia.
  • PDS (Sistema Digital Personalizado): Computadora de bolsillo donde el médico tiene la información que desee y puede tomar notas dictando oralmente o escribiendo a mano, archivando la información  casi de forma automática en su estación de trabajo para evitar que se pierda.
  • La monitorización inteligente: sistema experto de inteligencia artificial que registra variables de los pacientes en tiempo real, y en base a unos parámetros avisa cuando hay señales de alarma, pronostica riesgos o actúa directamente proporcionando asistencia.
  • Internet: el paciente puede consultar, desde su propia casa, las guías de práctica clínica, además de conocer los centros (sus métodos, experiencia, aranceles, o incluso la cara de cada especialista) antes de elegir).
  • La World Wide Web, servicio de Internet que permite la colaboración estrecha entre médicos. A través de las estaciones de trabajo clínico los médicos disponen al momento de toda la información y novedades sobre un tema, intercambian datos con otros colegas o mejoran su formación con cursos virtuales.
  • Las Videoconferencias se pueden utilizar para consultas rutinarias, seguimiento de embarazadas, accidentados, tratamientos, etcétera. Le permiten al especialista la entrevista con el paciente o con su  médico de cabecera. También permite la educación médica continua. 

La educación a distancia con las nuevas tecnologías de la comunicación permite el acceso a pacientes virtuales y la enseñanza asistida por computadoras para desarrollar la enseñanza basada en los problemas.

La medicina basada en la evidencia es otro beneficio que se obtiene de la gran cantidad de publicaciones de alta calidad científica sobre la evidencia disponible, lo que permite la  toma de decisiones clínicas y sanitarias bien fundamentadas.

El Registro Cochrane de Ensayos Clínicos y la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas perteneciente a BIREME están proporcionado información valiosa para orientar la práctica clínica del presente así como la futura. Así, por ejemplo, proporcionaron la evidencia sobre la eficacia del tratamiento con corticoesteroides en mujeres gestantes con amenaza de parto prematuro y de las intervenciones de apoyo social a mujeres embarazadas.

El objetivo de la red “Cochrane” es ayudar a aquéllos que desean tomar decisiones clínicas y sanitarias  fundamentadas  científicamente. La red “Cochrane Iberoamericana” contribuye en aquellas decisiones que afectan a los problemas y necesidades específicos de los países iberoamericanos, teniendo en cuenta los recursos disponibles y/o los condicionantes locales. También, la imagen médica, brinda la posibilidad de observar en el embrión humano las imágenes digitales de la morfogénesis de sus órganos y las malformaciones congénitas y sus posibles correcciones antes del nacimiento.

Por otro lado, en  los últimos años la Embriología, en especial la investigación en embriología  molecular, ha producido numerosos aportes científicos para conocer las bases científicas del desarrollo.

El tratamiento del embrión como persona, permite considerar al mismo como "un paciente especial".

 El embrión humano como paciente

 En la actualidad y en referencia a lo asistencial, se propone el reconocimiento  del embrión  (nasciturus) como paciente. A continuación transcribimos un artículos referido a dicho tema.

 

El «embrión como paciente» ha sido la postura de un Congreso promovido por las Facultades de Medicina de las Universidades civiles y católicas de Roma en Europa. El encuentro concluyó en la Universidad pública italiana de La Sapienza, en febrero del año 2002, con una declaración en la que doscientos médicos y cirujanos piden atender al embrión humano con los mismos derechos propios de cualquier otro paciente.

El profesor Domenico Arduini, profesor de Ginecología de la Universidad Pública de Tor Vergata y miembro de la dirección científica del seminario, ha explicado a Zenit  que la iniciativa ha servido para comprender «cómo los médicos se relacionan con el embrión, ya sea en la investigación ya sea en la fase de asistencia».

«En el campo de la investigación científica --constata-- el embrión es ya un paciente, pues realizamos intervenciones para mejorar y curar las alteraciones genéticas, para reducir daños de posibles alteraciones ambientales, y sobre todo para garantizar un mejor embarazo».

El doctor Arduini señala que «antes la investigación científica trataba como paciente sólo a la mujer, hoy día el ejercicio médico reconoce al embrión su identidad propia. Y es interesante observar que al tratar como paciente al embrión, también la mujer alcanza notables ventajas».

El manifiesto final de los médicos y científicos de todas las orientaciones ideológicas, que lleva por título «El embrión como paciente», afirma que los últimos avances de la ciencia «ofrecen evidencias concordantes que llevan a considerar la vida humana como una continuación, que en la fase embrionaria y en el envejecimiento tiene el inicio y el final de su recorrido natural».

«El nuevo concebido se presenta como una realidad biológica definida --añade el documento--: es un individuo totalmente humano en desarrollo, que autónomamente, momento tras momento, sin alguna discontinuidad, actualiza su propia forma realizando un designio presente en su mismo genoma».

«Por tanto --concluyen--, el embrión se demuestra desde el inicio como protagonista de su existencia biológica».

Ante estas y otras consideraciones científicas, los médicos y científicos formulan estos compromisos que traducimos a continuación literalmente:

  • curar al embrión inspirándose en los mismos principios ético-deontológicos propios de cualquier otra intervención sanitaria, garantizando así la misma dignidad debida a todo paciente y las condiciones humanas para crecer y desarrollarse.

  • difundir en la cultura científica y sanitaria las exigencias de la vida embrionaria, como conquistas de la investigación y patrimonio de toda la humanidad.
  •  
    sensibilizar a los responsables de la sanidad pública para que creen estructuras sanitarias necesarias para favorecer el ambiente idóneo para el desarrollo del embrión, comenzando por la asistencia adecuada a la madre y por dinámicas materno-embrionarias.
  •  
    relanzar la enseñanza de la embriología en el currículum universitario del personal médico-sanitario, como momento de particular importancia formativa para la conciencia y la maduración de una adecuada relación con el paciente.
  •  
    favorecer investigaciones interdisciplinares involucrando a todos los componentes de la sociedad, de manera que el embrión sea conocido y acogido en su inviolable dignidad.
  •  
    prestar atención a la divulgación de las informaciones que hacen referencia al embrión y al feto de manea que la cultura del embrión «sujeto» pueda difundirse en la sociedad italiana y europea. 

 Discusión, Recomendaciones y Propuesta

 Alvarez-Diaz expresa los embriones supernumerarios teóricamente tienen tres destinos: la criopreservación, el descarte o la donación. Para este último caso existen tres posibilidades: fines asistenciales (generalmente terapia en infertilidad), fines de investigación (biomédica básica, con fines terapéuticos como desarrollo de células troncales, etcétera), o fines docentes (para embriólogos clínicos en formación). Concluye en su trabajo  que los destinos que más se eligieron fueron el descarte y la donación con fines de investigación.

El respeto a la “dignidad del embrión como persona” nos permite inducir que todos los servicios de la telemedicina que se prestan a los pacientes deben incluir al “paciente especial en desarrollo”.

Es de singular importancia propender que el acto médico en el cuidado de la salud de las personas sea desde el momento de la concepción hasta la muerte, donde se incluyen el diagnóstico y tratamiento del embrión, por ejemplo con la telecirugía robótica.

Desde el punto de vista de las aplicaciones médicas de la telemedicina  el modelo de Gribsy  nos permite agruparla en los siguientes items.

a)    Servicios de urgencias: para evaluación, toma de decisiones y preparación de traslados.

b)    Seguimiento de medicina y cirugía, incluyendo tratamiento de control.

c)    Supervisión y consulta de asistencia primaria (particularmente en áreas que carecen de servicios médicos).

d)    Transmisión de imágenes médicas para diagnóstico.

e)    Tratamientos o  seguimientos a largo plazo; por ej. embarazos de alto riesgo..

f)    Enfermedades crónicas.

g)    Transmisión de datos médicos.

h)    Sanidad pública, prevención y educación del paciente.

En el campo de la educación, Maiztegui y col. opinan que “la integración de la tecnología en la educación científica básica de todas las personas puede contribuir, sin duda, a la mejor comprensión de su dimensión social y humana característica de la cultura de nuestro tiempo, ayudando a superar la visión tradicional de las dos culturas, la humanística y la científico-tecnológica. Una visión socialmente aceptada y a la que la escuela ha venido contribuyendo, entre otras razones por la orientación puramente operativa que se suele dar a la enseñanza de las ciencias.

La inclusión de la tecnología en la educación científica constituye un paso más, imprescindible, hacia la conformación de unas nuevas humanidades que incorporen saberes científicos y tecnológicos como parte sustancial de la cultura.Si se quiere ir más allá de la formulación de propuestas teóricas, evidentemente útiles y necesarias pero insuficientes para lograr su desarrollo efectivo en las aulas, se precisa la adopción de profundos cambios en la formación inicial y permanente del profesorado y en las mismas condiciones de trabajo de los docentes, para facilitar su implicación en una actividad permanente de investigación e innovación educativas. Algo que debemos enmarcar en el proyecto UNESCO de una educación para todos a lo largo de toda la vida”.

La educación es un objetivo fundamental en los centros formadores de personal de la salud.En las Escuelas de Medicina la enseñanza de la Embriología debe tener un nuevo enfoque, aportando al estudiante conocimientos necesarios para enriquecer los valores humanos y las conductas bioéticas en el actual contexto socio-cultural donde desarrollará su rol profesional.

Además en la actualidad es necesario conocer los aspectos fundamentales de la informática como herramienta diaria en la práctica médica.

Creemos necesario el uso de imágenes del embrión humano en soporte digitales como así también aquellos software que posibilitan la enseñanza basada en los problemas mediante el uso de las computadoras que utilizan la inteligencia artificial para crear simuladores de pacientes.La calidad de las imágenes digitales permite considerar detalles no observados usualmente.

Además, se resalta la importancia de la imagen médica en lo congnitivo  cuando se les agrega a las mismas movimiento, permitiendo la comprensión de la organogénesis humana. Este tipo de enseñanaza asistida por computadoras es más económica y accesible al uso por numerosos alumnos, en diferentes lugares, mejorando  la calidad de la enseñanza.

Monge-Nájera y colaboradores definen a los “laboratorios virtuales” que se han aplicado a la enseñanza a distancia como “simulaciones de prácticas manipulativas que pueden ser hechas por la/el estudiante lejos de la universidad y el docente”. 

Continúan diciendo los autores, los laboratorios virtuales son imitaciones digitales de prácticas de laboratorio o de campo, reducidas a la pantalla de la computadora (simulación bidimensional) o en sentido estricto, a una visión más realista con profundidad de campo y visión binocular, que requiere que la persona se coloque un casco de realidad virtual. Una búsqueda en Internet realizadas por dichos autores (junio 2002) indicó que la mayoría de los laboratorios virtuales se refieren al área de la física, aunque también los hay de química y biología. 

Monge-Nájera y colaboradores clasifica en diferentes niveles en biología. El nivel más sencillo es el que tiene básicamente un texto y dibujos sin movimiento. Cita ejemplos de este nivel como el Digital Frog de 1995 (http://www.digitalfrog.com/products/frog.html) y el Laboratorio Virtual de Nutrición de la UNED de 1997 (Monge-Nájera 1998).

En un segundo nivel de complejidad, existen laboratorios que usan animaciones usando el formato GIF, compatible con Internet. Un ejemplo es el Laboratorio Virtual de Reproducción de la UNED de 1997 (Monge-Nájera 1998), en el cual se puede seleccionar organismos para ver una animación que muestra su secuencia reproductiva, incluyendo imágenes de microscopio electrónico.

El tercer nivel corresponde a los laboratorios que usan videos para mostrar prácticas verdaderas.

En el cuarto nivel de complejidad están aquellos laboratorios en los cuales se ven pantalla objetos o escenas que pueden ser manipulados por la (el) estudiante. La UNED desarrolló entre 1997 y el 2002 una serie de laboratorios virtuales de este nivel. En el Laboratorio Virtual de Tejidos Humanos, se separa capa de tejidos de un cuerpo humano y se les lleva a un microscopio para verlos ampliados.

También recomendamos, en el  proceso de enseñanza/aprendizaje de la embriología, a-el Uso dela red Internet para la búsqueda bibliográfica de trabajos científicos, b-Uso de Revistas Científicas on-line en Internet.c-Uso de CD con imágenes de Embriología Experimental sobre los tres pilares del contenido: :1-Biológico 2-Bioético 3-Sociol/Cultural.

Nosotros adherimos al manifiesto de los científicos europeos. Acordamos con la premisa de “relanzar la enseñanza de la embriología en el currículum universitario del personal médico-sanitario, como momento de particular importancia formativa para la conciencia y la maduración de una adecuada relación con el paciente”.

Por otra parte, acordamos con Cloutier  quien opina que toda aplicación de la telemedicina debe ser tomada previamente por los médicos, integrada a su labor profesional cotidiana y convertida en una herramienta que permita mejorar la relación médico-paciente.

Al ser considerado el embrión como paciente es posible que la telemedicina sea aplicada con las misma incumbencias que todo paciente posee.

Sin embargo, es importante conocer la opinión de los médicos en América Latina. Para ello proponemos el uso de foros de discusión sobre el empleo de la telemedicina en el embrión como paciente.

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Rodolfo E. Avila.  Cátedra de Biología Celular, Histología y   Embriología. Cátedra de Informática Médica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Córdoba. Córdoba (5000) Argentina.

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